PENDAFTARAAN ANGGOTA

 Pria  Wanita
Nama Lengkap*
Email*
Username untuk Login*
Kata Sandi untuk Login*
Tempat Lahir*
Tanggal Lahir*
Nomor KTP*
Unggah KTP (kurang dari 1MB)*
Alamat Tinggal Sesuai KTP*
Provinsi Sesuai Tempat Tinggal Saat ini*
Kode POS*
Mengapa anda ingin bergabung ?
Sektor Usaha*
Jenis Usaha*
Sub Jenis Usaha*
Kepemilikan Usaha*

DENGAN INI SAYA BERTANGGUNG JAWAB DAN MENYATAKAN BAHWA SEMUA INFORMASI YANG TELAH SAYA BERIKAN TERKAIT DENGAN

PENDAFTARAAN KEANGGOTAAN INI ADALAH BENAR. BILA TERJADI KESALAHAN YANG DIAKIBATKAN OLEH FAKTOR KESENGAJAAN,

SAYA BERSEDIA SECARA PRIBADI MENANGGUNG SEGALA RESIKONYA.